编号{ID1}@############### 表2-1 学生重点常见病监测表（中小学生版） （学生常见病监测专业技术人员填写监测内容） 省（市/自治区）{province}@## 地市（州）{city}@## 县（区）{county}@## 监测点{point}@#（1城区 2郊县） 学校编码（盖章）{school}@## 学生自填 1.姓名{name0}@____________________ 证件类型{zjtype}@# ①身份证{sfz}@__________________ ②港澳居民来往内地通行证{mtp}@___________ ③台湾居民来往大陆通行证{trpmt}@######## ④护照{hz}@__________ 学生编号：年级{grade}@## 班级+学号编码4位{num}@#### 自动生成编码{ID2}@############### 性别{gender}@# ①男 ②女 民族{nation}@# ①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族 ⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他{nationother}@____________________ 2.出生日期 {birth}@ 体检时间{examine}@ 3.学生填写疾病史，过去一年是否患以下疾病？ ①肝炎 {q31}@# 1是 2否 ②肾炎 {q32}@# 1是 2否 ③心脏病 {q33}@# 1是 2否 ④高血压 {q34}@# 1是 2否 ⑤贫血 {q35}@# 1是 2否 ⑥糖尿病 {q36}@# 1是 2否 ⑦过敏性疾病 {q37}@# 1是 2否 ⑧身体残疾 {q38}@# 1是 2否 ⑨以上均无 {q399A}@# 1是 2否 一、眼科检查结果（专业人员填写） 4. 远视力检查结果 4.1 请选择 戴镜类型{glasstype}@# ①框架眼镜 ②隐形眼镜 ③夜戴角膜塑形镜，度数 （右）{OKR}@###.## （左）{OKL}@###.## ④不戴镜 4.2 远视力检查表 眼别 裸眼视力 戴镜视力 右眼 {visionR}@#.# {glassR}@#.# 左眼 {visionL}@#.# {glassL}@#.# （请以5分记录法记录）填表人/医生签名{name1}：________________ 4.3 自动电脑验光结果 眼别 球镜（S） 柱镜（散光C） 轴位（散光方向A） 等效球镜度数 右眼 {spherR}@###.## {cylinR}@###.## {axisR}@### {SER}@###.### 转换值 {spherRT}@###.## {cylinRT}@###.## {axisRT}@### 左眼 {spherL}@###.## {cylinL}@###.## {axisL}@### {SEL}@###.### 转换值 {spherLT}@###.## {cylinLT}@###.## {axisLT}@### （球镜、柱镜填写请保留两位小数） 4.4 其它特殊情况：①外伤{q39}@# 1是 2否 ②眼病{q40}@# 1是{q40specific}@_________ 2否 ③其他{NOTE}@________________________________________ 填表人/医生签名{name2}：________________ 二、口腔检查结果（专业人员填写） 5.龋齿检查： 乳牙：龋（d）{q51}@##， 失（m）{q52}@##， 补（f）{q53}@## 恒牙：龋（D）{q54}@##， 失（M）{q55}@##， 补（F）{q56}@## 填表人/体检人签名{name3}：________________ 三、体格及血压检查结果（专业人员填写） 6.身高（厘米） {q6}@###.# 7.体重（千克） {q7}@###.# 8.腰围（厘米） {q09}@###.# 9.血压： 收缩压（毫米汞柱）{q81}@### 舒张压（毫米汞柱）{q82}@### 填表人/体检人签名{name4}：________________ 四、脊柱弯曲异常筛查结果（专业人员填写） （一）脊柱侧弯筛查（可多选） 10.一般检查 ①正常 {qx51} @# 1是（跳转至11） 2否 ②双肩不等高 {qx52} @# 1是 2否 ③双侧肩胛骨下角不等高 {qx53} @# 1是 2否 ④两侧腰凹不对称 {qx54} @# 1是 2否 ⑤双侧髂嵴不等高 {qx55} @# 1是 2否 ⑥棘突连线倾斜或偏离正中线 {qx56} @# 1是 2否 11.前屈试验（Adam’s 实验） ①正常 {qx091} @# 1是 2否 ②背部任何部位的不等高 {qx092} @# 1是 2否 ③单侧肋骨隆凸 {qx093} @# 1是 2否 ④单侧肌肉挛缩 {qx094} @# 1是 2否 12.躯干旋转测量仪检查 胸段{qx2} @# ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高 度数{qx2ATR} @##° 腰胸段{qx3}@# ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高 度数{qx3ATR} @##° 腰段{qx4} @# ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高 度数{qx4ATR} @##° 13. 是否进行脊柱运动试验 {qx6} @# 1.是 2.否 （1选项后再次进行躯干旋转测量仪检查） 躯干旋转测量仪检查： ①.胸段ATR {qx62ATR} @##° ②.腰胸段ATR{qx63ATR}@##° ③.腰段ATR {qx64ATR} @##° （二）脊柱前后弯曲异常筛查（可多选） 14.一般检查 {qx7}@# ①正常 ②前凸体征 ③后凸体征 （②和③选项后进行俯卧实验） 15.俯卧实验 {qx71}@# ①前凸体征消失 ②前凸体征 ③后凸体征 （三）脊柱病史（可多选） 16. ①无 {qx8}@# 1是（跳转至下一题） 2否 ②脊柱弯曲异常家族史 {qx81}@# 1是 2否 ③脊柱外伤病史 {qx82}@# 1是 2否 ④脊柱手术病史 {qx83}@# 1是 2否 （四）初筛结果（可多选） 17. ①正常 {qx10} @# 1是（跳转至签名） 2否 ②姿势不良 {qx11} @# 1是 2否 ③脊柱侧弯 {qx12}@# 1是（{qx121}@# 级） 2否 ④脊柱前凸异常 {qx13} @# 1是 2否 ⑤脊柱后凸异常 {qx14} @# 1是 2否 填表人/体检人签名{name}：@____________________ 填表日期{date}：@