174 1 #ID1 1 1 30 9 1 6 15 112 编号ID1@ _Label1 1 3 30 0 0 0 0 112 表2-1 学生重点常见病监测表（中小学生版） _Label2 1 4 30 0 0 0 0 112 （学生常见病监测专业技术人员填写监测内容） #province 1 6 30 25 6 0 2 112 省（市/自治区）province@ #city 27 6 30 44 6 0 2 112 地市（州）city@ #county 1 7 30 16 7 0 2 112 县（区）county@ #point 18 7 30 32 7 0 1 112 监测点point@ _Label3 33 7 30 0 0 0 0 112 （1城区 2郊县） #school 1 8 30 24 8 0 2 112 学校编码（盖章）school@ _Label4 1 10 30 0 0 0 0 112 学生自填 _name0 1 11 30 13 11 1 20 112 1.姓名name0@ #zjtype 1 12 30 16 12 0 1 112 证件类型zjtype@ _sfz 1 13 30 13 13 1 18 112 ①身份证sfz@ _mtp 1 14 30 29 14 1 11 112 ②港澳居民来往内地通行证mtp@ #trpmt 1 15 30 31 15 0 8 112 ③台湾居民来往大陆通行证trpmt@ _hz 1 16 30 10 16 1 10 112 ④护照hz@ #grade 1 18 30 23 18 0 2 112 学生编号：年级grade@ #num 25 18 30 49 18 0 4 112 班级+学号编码4位num@ #ID2 1 19 30 20 19 6 15 112 自动生成编码ID2@ #gender 1 21 30 15 21 0 1 112 性别gender@ _Label5 16 21 30 0 0 0 0 112 ①男 ②女 #nation 1 22 30 15 22 0 1 112 民族nation@ _nationothe 16 22 30 96 22 1 20 112 ①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族 ⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他nationoth _birth 1 23 30 19 23 19 10 112 2.出生日期 birth@ _examine 1 24 30 20 24 19 10 112 体检时间examine@ _Label6 1 25 30 0 0 0 0 112 3.学生填写疾病史，过去一年是否患以下疾病？ #q31 1 26 30 26 26 0 1 112 ①肝炎 q31@ _Label7 27 26 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #q32 1 27 30 26 27 0 1 112 ②肾炎 q32@ _Label8 27 27 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #q33 1 28 30 26 28 0 1 112 ③心脏病 q33@ _Label9 27 28 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #q34 1 29 30 26 29 0 1 112 ④高血压 q34@ _Label10 27 29 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #q35 1 30 30 26 30 0 1 112 ⑤贫血 q35@ _Label11 27 30 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #q36 1 31 30 26 31 0 1 112 ⑥糖尿病 q36@ _Label12 27 31 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #q37 1 32 30 26 32 0 1 112 ⑦过敏性疾病 q37@ _Label13 27 32 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #q38 1 33 30 26 33 0 1 112 ⑧身体残疾 q38@ _Label14 27 33 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #q399A 1 34 30 28 34 0 1 112 ⑨以上均无 q399A@ _Label15 29 34 30 0 0 0 0 112 1是 2否 _Label16 1 37 30 0 0 0 0 112 一、眼科检查结果（专业人员填写） _Label17 1 39 30 0 0 0 0 112 4. 远视力检查结果 #glasstype 1 40 30 30 40 0 1 112 4.1 请选择 戴镜类型glasstype@ _Label18 1 41 30 0 0 0 0 112 ①框架眼镜 _Label19 1 42 30 0 0 0 0 112 ②隐形眼镜 #OKR 1 43 30 36 43 102 6 112 ③夜戴角膜塑形镜，度数 （右）OKR@ #OKL 42 43 30 54 43 102 6 112 （左）OKL@ _Label20 1 44 30 0 0 0 0 112 ④不戴镜 _Label21 1 46 30 0 0 0 0 112 4.2 远视力检查表 _Label22 1 47 30 0 0 0 0 112 眼别 裸眼视力 戴镜视力 #visionR 1 48 30 16 48 101 3 112 右眼 visionR@ #glassR 19 48 30 30 48 101 3 112 glassR@ #visionL 1 49 30 16 49 101 3 112 左眼 visionL@ #glassL 19 49 30 30 49 101 3 112 glassL@ _name1 1 51 30 44 51 1 16 112 （请以5分记录法记录）填表人/医生签名name1： _Label23 1 53 30 0 0 0 0 112 4.3 自动电脑验光结果 _Label24 1 55 30 0 0 0 0 112 眼别 球镜（S） 柱镜（散光C） 轴位（散光方向A） 等效球镜度数 #spherR 1 56 30 15 56 102 6 112 右眼 spherR@ #cylinR 21 56 30 32 56 102 6 112 cylinR@ #axisR 38 56 30 50 56 0 3 112 axisR@ #SER 53 56 30 66 56 103 7 112 SER@ #spherRT 1 57 30 16 57 102 6 112 转换值 spherRT@ #cylinRT 22 57 30 33 57 102 6 112 cylinRT@ #axisRT 39 57 30 51 57 0 3 112 axisRT@ #spherL 1 58 30 15 58 102 6 112 左眼 spherL@ #cylinL 21 58 30 32 58 102 6 112 cylinL@ #axisL 38 58 30 50 58 0 3 112 axisL@ #SEL 53 58 30 66 58 103 7 112 SEL@ #spherLT 1 59 30 16 59 102 6 112 转换值 spherLT@ #cylinLT 22 59 30 33 59 102 6 112 cylinLT@ #axisLT 39 59 30 51 59 0 3 112 axisLT@ _Label25 1 61 30 0 0 0 0 112 （球镜、柱镜填写请保留两位小数） #q39 1 62 30 29 62 0 1 112 4.4 其它特殊情况：①外伤q39@ _Label26 30 62 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #q40 1 63 30 24 63 0 1 112 ②眼病q40@ _q40specifi 25 63 30 42 63 1 9 112 1是q40specific@ _Label27 51 63 30 0 0 0 0 112 2否 _NOTE 1 64 30 25 64 1 40 112 ③其他NOTE@ _name2 1 65 30 34 65 1 16 112 填表人/医生签名name2： _Label28 1 67 30 0 0 0 0 112 二、口腔检查结果（专业人员填写） _Label29 1 68 30 0 0 0 0 112 5.龋齿检查： #q51 1 69 30 20 69 0 2 112 乳牙：龋（d）q51@ #q52 22 69 30 36 69 0 2 112 ， 失（m）q52@ #q53 38 69 30 52 69 0 2 112 ， 补（f）q53@ #q54 1 70 30 20 70 0 2 112 恒牙：龋（D）q54@ #q55 22 70 30 36 70 0 2 112 ， 失（M）q55@ #q56 38 70 30 52 70 0 2 112 ， 补（F）q56@ _name3 1 71 30 36 71 1 16 112 填表人/体检人签名name3： _Label30 1 73 30 0 0 0 0 112 三、体格及血压检查结果（专业人员填写） #q6 1 74 30 20 74 101 5 112 6.身高（厘米） q6@ #q7 1 75 30 20 75 101 5 112 7.体重（千克） q7@ #q09 1 76 30 21 76 101 5 112 8.腰围（厘米） q09@ _Label31 1 77 30 0 0 0 0 112 9.血压： #q81 1 78 30 25 78 0 3 112 收缩压（毫米汞柱）q81@ #q82 1 79 30 25 79 0 3 112 舒张压（毫米汞柱）q82@ _name4 1 80 30 35 80 1 16 112 填表人/体检人签名name4： _Label32 1 82 30 0 0 0 0 112 四、脊柱弯曲异常筛查结果（专业人员填写） _Label33 1 83 30 0 0 0 0 112 （一）脊柱侧弯筛查（可多选） _Label34 1 84 30 0 0 0 0 112 10.一般检查 #qx51 1 85 30 35 85 0 1 112 ①正常 qx51 @ _Label35 36 85 30 0 0 0 0 112 1是（跳转至11） 2否 #qx52 1 86 30 36 86 0 1 112 ②双肩不等高 qx52 @ _Label36 37 86 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx53 1 87 30 37 87 0 1 112 ③双侧肩胛骨下角不等高 qx53 @ _Label37 38 87 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx54 1 88 30 38 88 0 1 112 ④两侧腰凹不对称 qx54 @ _Label38 39 88 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx55 1 89 30 39 89 0 1 112 ⑤双侧髂嵴不等高 qx55 @ _Label39 40 89 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx56 1 90 30 41 90 0 1 112 ⑥棘突连线倾斜或偏离正中线 qx56 @ _Label40 42 90 30 0 0 0 0 112 1是 2否 _Label41 1 91 30 0 0 0 0 112 11.前屈试验（Adam’s 实验） #qx091 1 92 30 28 92 0 1 112 ①正常 qx091 @ _Label42 29 92 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx092 1 93 30 44 93 0 1 112 ②背部任何部位的不等高 qx092 @ _Label43 45 93 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx093 1 94 30 37 94 0 1 112 ③单侧肋骨隆凸 qx093 @ _Label44 38 94 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx094 1 95 30 36 95 0 1 112 ④单侧肌肉挛缩 qx094 @ _Label45 37 95 30 0 0 0 0 112 1是 2否 _Label46 1 97 30 0 0 0 0 112 12.躯干旋转测量仪检查 #qx2 1 98 30 14 98 0 1 112 胸段qx2 @ _Label47 15 98 30 0 0 0 0 112 ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高 #qx2ATR 1 99 30 16 99 0 2 112 度数qx2ATR @ _Label48 18 99 30 0 0 0 0 112 ° #qx3 1 100 30 14 100 0 1 112 腰胸段qx3@ _Label49 15 100 30 0 0 0 0 112 ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高 #qx3ATR 1 101 30 16 101 0 2 112 度数qx3ATR @ _Label50 18 101 30 0 0 0 0 112 ° #qx4 1 102 30 14 102 0 1 112 腰段qx4 @ _Label51 15 102 30 0 0 0 0 112 ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高 #qx4ATR 1 103 30 16 103 0 2 112 度数qx4ATR @ _Label52 18 103 30 0 0 0 0 112 ° #qx6 1 104 30 31 104 0 1 112 13. 是否进行脊柱运动试验 qx6 @ _Label53 32 104 30 0 0 0 0 112 1.是 2.否 （1选项后再次进行躯干旋转测量仪检查） _Label54 1 105 30 0 0 0 0 112 躯干旋转测量仪检查： #qx62ATR 1 106 30 25 106 0 2 112 ①.胸段ATR qx62ATR @ _Label55 27 106 30 0 0 0 0 112 ° #qx63ATR 1 107 30 25 107 0 2 112 ②.腰胸段ATRqx63ATR@ _Label56 27 107 30 0 0 0 0 112 ° #qx64ATR 1 108 30 25 108 0 2 112 ③.腰段ATR qx64ATR @ _Label57 27 108 30 0 0 0 0 112 ° _Label58 1 109 30 0 0 0 0 112 （二）脊柱前后弯曲异常筛查（可多选） #qx7 1 110 30 17 110 0 1 112 14.一般检查 qx7@ _Label59 18 110 30 0 0 0 0 112 ①正常 ②前凸体征 ③后凸体征 （②和③选项后进行俯卧实验） #qx71 1 111 30 18 111 0 1 112 15.俯卧实验 qx71@ _Label60 19 111 30 0 0 0 0 112 ①前凸体征消失 ②前凸体征 ③后凸体征 _Label61 1 113 30 0 0 0 0 112 （三）脊柱病史（可多选） #qx8 1 114 30 18 114 0 1 112 16. ①无 qx8@ _Label62 19 114 30 0 0 0 0 112 1是（跳转至下一题） 2否 #qx81 1 115 30 35 115 0 1 112 ②脊柱弯曲异常家族史 qx81@ _Label63 36 115 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx82 1 116 30 29 116 0 1 112 ③脊柱外伤病史 qx82@ _Label64 30 116 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx83 1 117 30 29 117 0 1 112 ④脊柱手术病史 qx83@ _Label65 30 117 30 0 0 0 0 112 1是 2否 _Label66 1 118 30 0 0 0 0 112 （四）初筛结果（可多选） #qx10 1 119 30 31 119 0 1 112 17. ①正常 qx10 @ _Label67 32 119 30 0 0 0 0 112 1是（跳转至签名） 2否 #qx11 1 120 30 31 120 0 1 112 ②姿势不良 qx11 @ _Label68 32 120 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx12 1 121 30 30 121 0 1 112 ③脊柱侧弯 qx12@ #qx121 31 121 30 44 121 0 1 112 1是（qx121@ _Label69 45 121 30 0 0 0 0 112 级） 2否 #qx13 1 122 30 32 122 0 1 112 ④脊柱前凸异常 qx13 @ _Label70 33 122 30 0 0 0 0 112 1是 2否 #qx14 1 123 30 32 123 0 1 112 ⑤脊柱后凸异常 qx14 @ _Label71 33 123 30 0 0 0 0 112 1是 2否 _name 1 126 30 25 126 1 20 112 填表人/体检人签名name：@ _date 1 127 30 16 127 19 10 112 填表日期date：@