编号{ID1}@###############
                             表2-2 学生重点常见病监测表（大学生版）
                       （区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）
                       
省（市/自治区）{province}@##  地市（州）{city}@##  区（县）{county}@##  监测点{point}@#（1城区；2郊县）   
学校名称（盖章）{school}@##

一、学生自填
1. 学生编号：年级{grade}@##    编码4位{num}@####
   自动生成编码{ID2}@###############

   性别{gender}@#   ①男 ②女
   民族{nation}@#   ①汉族  ②蒙古族  ③藏族  ④壮族  ⑤回族   ⑥满族  ⑦维吾尔族  ⑧其他{nationother}@____________________

2. 出生日期  {birth}@<yyyy/mm/dd>
   体检时间{examine}@<yyyy/mm/dd>
3. 学生填写疾病史，过去一年是否患以下疾病（填写序号）？
  ①肝炎       {q31}@#  1是  2否 
  ②肾炎       {q32}@#  1是  2否 
  ③心脏病     {q33}@#  1是  2否
  ④高血压     {q34}@#  1是  2否 
  ⑤贫血       {q35}@#  1是  2否
  ⑥糖尿病     {q36}@#  1是  2否 
  ⑦过敏性疾病 {q37}@#  1是  2否
  ⑧身体残疾   {q38}@#  1是  2否  
  ⑨以上均无 {q399a}@#  1是  2否

  
二、专业人员填写
                 
5.裸眼视力        右眼   {visionR}@#.#   左眼   {visionL}@#.#    （按5分记录法）
6.龋齿检查：
  恒牙：龋（D）、 失（M）、 补（F）记入对应方格内。
  恒牙：龋（D）{q54}@##， 失（M）{q55}@##， 补（F）{q56}@##
7.身高（厘米）  {q6}@###.#
8.体重（千克）  {q7}@###.#
9.腰围（厘米）  {q09}@###.#
10.血压：
  收缩压（毫米汞柱）{q81}@###
  舒张压（毫米汞柱）{q82}@###

填表人/体检人签名{name}：@____________________
填表日期{date}：@<yyyy/mm/dd>