编号{ID1}@############### 表3-1 学生健康状况及影响因素调查表（小学版） 省（市/自治区）{province}@## 地市（州）{city}@## 区（县）{county}@## 监测点{point}@# 学校编码（盖章）{school} @## 填表日期{date}@ A．基本信息 A01.年级 {a01}@## 班级+学号编号4位{a011}@#### 自动生成编号{ID2}@############### A02.性别 {a02}@# ①男 ②女 A03.是否住校 {a04}@# ①是 ②不是 A04.你的民族 {a05}@# ①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族 ⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他{a05other}@______________ A05.是否来月经（仅10岁以上女生填写） {Q91}@# ①否 ②是 首次月经年龄{Q911}@__周岁 是否遗精 （仅10岁以上男生填写） {Q92}@# ①否 ②是 首次遗精年龄{Q921}@__周岁 A06.近半年，和你一起生活的家庭成员人数有 {a06}@## 人 A061.他们分别包括（可多选） ①爷爷奶奶或外公外婆 {a061}@# 1是 2否 ②父亲 {a062}@# 1是 2否 ③母亲 {a063}@# 1是 2否 ④继父（后爸） {a064}@# 1是 2否 ⑤继母（后妈） {a065}@# 1是 2否 ⑥兄弟姐妹 {a066}@# 1是 2否 ⑦其他 {a067}@# 1是 2否 A07.最近两周内，你是否因病不去上学？{a08}@# ①是，共{a081}@##天 ②不是 A08.过去一年内，你是否因生病休学？{a09}@# ①是，共{a091}@##月 ②不是 B．饮食、运动行为 B01.过去7天里，你喝过几次含糖饮料（如碳酸饮料、含糖茶饮料、果蔬汁、 乳饮料等）？{b01}@# ①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上 B02.过去7天里，你吃过几次油炸食物 （如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）？{b03}@# ①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上 B03.过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？{b04}@# ①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上 B04.过去7天里，你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃或经烹饪后）{b05}@# ①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上 B05.过去7天里，你有几天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶？{b13}@# ①0天 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天 B06.过去7天里，你有几天吃早餐？{b06}@# ①0天 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天 B07.最近一周，周一到周五你有几天能做到每天至少60分钟及以 上中高强度运动（可累计）？ {b09a}@# （中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动，如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等） ①0天 ②1天 ③2天 ④3天 ⑤4天 ⑥5天 B071.最近一周，周六、周日你有几天能做到每天至少60分钟及以 上中高强度运动（可累计）？{b09a1}@# ①0天 ②1天 ③2天 B08.过去7天里，你上几节体育课？{b12}@# ①0节 ②1节 ③2节 ④3节 ⑤4节 ⑥5节及以上 B09.你每天的刷牙频次是？{b14}@# ①早晚刷牙 ②仅早晨刷牙 ③仅晚上刷牙 ④偶尔或从不刷牙 B10.最近一周，你每次吃完食物后漱口的频次是？{b15}@# ①总是 ②经常 ③偶尔 ④从不 C.校内用眼情况 C01.班级座位定时调换吗？{H401B}@# ①从不（或仅个别人轮换） ②一学期一次 ③一个月一次 ④两周一次 ⑤每周一次 C02.课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？{h401c}@# ①从不或课桌椅不可调 ②一学年一次 ③一学期一次 ④两至三个月一次 C03.在学校，你每天做几次眼保健操？{h401d}@# ①1次 ②2次 ③3次及以上 ④在校不做 C04.在课间休息时，你一般在哪里活动？{h01b}@# ①教室 ②教室外教学楼内 ③户外（如操场等） C05.过去一周内，你平均每节课（除体育课外）接受电子产品教学时长？{h01c}@# ①小于10分钟 ②10~15分钟 ③15~20分钟 ④20~25分钟 ⑤25~30分钟 ⑥30分钟以上 D.校外用眼情况 D01.在过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？ {h02a}@# ①不到1小时 ②1-2（不含2）小时 ③2-3（不含3）小时 ④3小时及以上 ⑤不知道 ⑥没有作业 D02.在过去一周里，你参加文化类课外班的方式？ {d02}@# ①线下面对面学习（含一对一及一对多），时长为{d021}@##小时。 ②线上远程学习（含直播式、视频式、网上辅导等），时长为{d022}@##小时。 ③两种方式都有，线下时长{d0231}@##小时，线上时长{d0232}@##小时。 ④未参加课外班 D03.为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？ {c09}@# ①经常 ②有时 ③没有 E.读写姿势 E01.你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？{h403a}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 E02.你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米）？{h403b}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 E03.你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右？{h403c}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 E04.老师是否提醒你注意读写姿势？{h403d}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 E05.父母是否提醒你注意读写姿势？{h403e}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 F.电子屏幕使用时间 F01.在过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）？{h04a}@# ①我没有看过 ②不到1小时 ③1-2（不含2）小时 ④2-3（不含3）小时 ⑤3-4（不含4）小时 ⑥4小时及以上 F02.在过去一周里，你平均每天用电脑多长时间？ {h04b}@# ①我没有用过 ②不到1小时 ③1-2（不含2）小时 ④2-3（不含3）小时 ⑤3-4（不含4）小时 ⑥4小时及以上 F03.在过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、 平板电脑等）多长时间？ {h04c}@# ①我没有用过 ②不到1小时 ③1-2（不含2）小时 ④2-3（不含3）小时 ⑤3-4（不含4）小时 ⑥4小时及以上 F04.家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？ {c10}@# ①是，每天不超过{c102}@#### 分钟 ②否 G.近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等）习惯 G01.你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？{h03a}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 G02.你天黑后看电子屏幕时关灯吗？ {h03b}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 G03.你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？ {h03c}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 G04.你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？{h03d}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 G05.你天黑后在家读书写字用什么灯光？{c03}@# ①同时使用台灯和屋顶灯 ②仅使用台灯 ③仅使用屋顶灯 ④其他 G06.你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66cm(约3个普通矿泉 水瓶长)吗？ {h03f}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 ⑤从不用电脑 G07.你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3m吗？ {h03g}@# ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 ⑤从不看电视 G08.在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？ {h03h}@# ①15分钟及以内 ②超过15分钟，但不到0.5小时 ③0.5-1（不含1）小时 ④1-2（不含2）小时 ⑤2-3（不含3）小时 ⑥3小时及以上 H.户外活动及睡眠情况 H01. 过去一周里，你平均每天白天户外活动多长时间（可累计）？ {h05a}@# ①不到1小时 ②1-2（不含2）小时 ③2-3（不含3）小时 ④3小时及以上 ⑤不知道 H02.过去一周里，通常晚上几点钟上床睡觉(24小时制)？{hd031}@##点 {hd032}@##分 H03.过去一周里，通常早上几点钟起床(24小时制)？{hd033}@##点 {hd034}@##分 H04.你睡觉时周围环境有光线吗？ {hd07}@# ①有遮光窗帘，室内完全黑暗 ②有小夜灯、台灯、顶灯灯光或电脑、电视屏幕的光 ③有窗外的灯光 ④既有室内光，也有室外光 H05.在过去一周，周一到周五平均每天坐着的时间是多少？（包括上课坐着、写作业、家教、温习功课、 乘汽车或公共交通、打牌、看电视、看电影、玩电子游戏、做手工、聊天及打电话、演奏和练 习乐器、玩手机、平板电脑或使用电脑的时间） {hd051}@##小时 {hd052}@##分钟 H051.其中，因为学习原因平均每天坐着的时间是多少？ （包括上课坐着、写作业、家教、温习功课等）{hd0511}@##小时 {hd0512}@##分钟 H06.在过去一周，周六和周日平均每天坐着的时间是多少？（包括写作业、家教、温习功课、乘汽车或 公共交通、打牌、看电视、看电影、玩电子游戏、做手工、聊天及打电话、演奏和练习乐器、玩手机、ipad或使用电脑的时间） {hd061}@##小时 {hd062}@##分钟 H061.其中，因为学习原因平均每天坐着的时间是多少？ （包括写作业、家教、温习功课等）{hd0611}@##小时 {hd0612}@##分钟 I.近视检查及矫治情况 I01.你的父母是否近视？ {h06a}@# ①只有父亲近视 ②只有母亲近视 ③父母都近视 ④父母都不近视 I02.你过去一年内做过几次视力检查？ {h06b}@# ①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次及以上 I03.不戴眼镜的情况下，你是否有一只或两只眼睛的视力低于5.0？ {h06c}@# ①是 ②否(答题结束) I04.有医生告诉你，你的眼睛有以下问题么？（可多选） ①近视 {h06d1}@# 1是 2否 ②远视 {h06d2}@# 1是 2否 ③斜视 {h06d3}@# 1是 2否 ④弱视 {h06d4}@# 1是 2否 ⑤其他 {h06d5}@# 1是，请填写{h06dother}@____________________ 2否 ⑥没看过医生 {h06d6}@# 1是 2否 I05.你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？（可多选） ①眼部手术 {h06e1}@# 1是 2否 ②药物治疗（如阿托品滴眼液等） {h06e2}@# 1是 2否 ③角膜塑形镜 {h06e3}@# 1是 2否 ④框架眼镜 {h06e4}@# 1是 2否 ⑤隐形眼镜 {h06e7}@# 1是 2否 ⑥其他治疗措施， {h06e5}@# 1是，请填写{h06eother}@____________________ 2否 ⑦都没有 {h06e6}@# 1是（答题结束） 2否 I06.你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？ {h06f}@# ①一直佩戴，从{h06f1}@##岁开始佩戴 ②有时佩戴，从{h06f2}@##岁开始佩戴 ③不佩戴（答题结束） I07.你在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？ {h06g}@# ①验光 ②散瞳（散瞳治疗后，你在太亮的地方会睁不开眼） ③散瞳和验光 ④都没有 I08.你在配制第一副眼镜时，曾接受过以下哪些检查？ {h06g1}@# ①验光 ②散瞳 ③散瞳和验光 ④都没有