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编号{ID1}@###############
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表2-3 学生重点常见病监测表（幼儿园版）
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（区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）
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省（市/自治区）{province}@## 地市（州）{city}@##
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县（区）{county}@## 监测点{point}@#（1城区；2郊县）
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学校编码（盖章）{school}@##
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一、学生自填
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1. 学生编号：年级{grade}@## 编码4位{num}@####
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自动生成编码{ID2}@###############
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性别{gender}@# ①男 ②女
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民族{nation}@# ①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族 ⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他{nationother}@____________________
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2. 出生日期 {birth}@<yyyy/mm/dd>
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体检时间{examine}@<yyyy/mm/dd>
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二、专业人员填写
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视力检查结果
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请选择 戴镜类型{glasstype}@#
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①框架眼镜
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②隐形眼镜
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③夜戴角膜塑形镜，度数 （右）{OKR}@###.## （左）{OKL}@###.##
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④不戴镜
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眼别 裸眼视力 戴镜视力
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右眼 {visionR}@#.# {glassR}@#.#
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左眼 {visionL}@#.# {glassL}@#.#
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（请以5分记录法记录）填表人/医生签名{name2}@____________________
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自动电脑验光结果
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球镜 柱镜（散光） 轴位（散光方向） 等效球镜度数
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右眼 {spherR}@###.## {cylinR}@###.## {axisR}@### {SER}@###.###
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转换值 {spherRT}@###.## {cylinRT}@###.## {axisRT}@###
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左眼 {spherL}@###.## {cylinL}@###.## {axisL}@### {SEL}@###.###
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转换值 {spherLT}@###.## {cylinLT}@###.## {axisLT}@###
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（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
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其它特殊情况：①外伤{q39}@# 1是 2否
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②眼病{q40}@# 1是 {q40specific}@_________ 2否
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③其他{NOTE}@________________________________________
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填表人/医生签名{name}@____________________
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填表日期{date}@<yyyy/mm/dd> |