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编号{ID1}@###############
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表3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）
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省（市/自治区）{province}@## 地市（州）{city}@##
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区（县）{county}@## 监测点{point} @#
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学校名称（盖章）{school} @## 填表日期{date}@<yyyy/mm/dd>
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A．基本信息
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A01.年级 {a01}@##
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班级+学号或身份编号4位{a011}@####
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自动生成编号{ID2}@###############
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A02.性别 {a02}@# ①男 ②女
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A03.是否住校 {a04}@# ①是 ②不是
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A04.你的民族 {a05}@# ①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族
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⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他{a05other}@______________
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A05.是否来月经（仅10岁以上女生填写）{Q91}@# ①否 ②是 首次月经年龄{Q911}@__周岁
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是否遗精 （仅10岁以上男生填写）{Q92}@# ①否 ②是 首次遗精年龄{Q921}@__周岁
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A06.近半年，和你一起生活的家庭成员人数有 {a06}@## 人
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A061.他们分别包括（可多选）
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①爷爷奶奶或外公外婆 {a061}@# 1是 2否
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②父亲 {a062}@# 1是 2否
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③母亲 {a063}@# 1是 2否
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④继父（后爸） {a064}@# 1是 2否
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⑤继母（后妈） {a065}@# 1是 2否
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⑥兄弟姐妹 {a066}@# 1是 2否
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⑦其他 {a067}@# 1是 2否
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A07.最近两周内，你是否因生病请假？{a08}@#
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①是，共{a081}@##.#天 ②不是
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A08.过去一年内，你是否因生病休学？{a09}@#
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①是，共{a091}@##月 ②不是
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B．饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
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B01.过去7天里，你喝过几次含糖饮料（如碳酸饮料、含糖茶饮料、果蔬汁、
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乳饮料等）？{b01}@#
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①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上
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B02.过去7天里，你吃过几次油炸食物 （如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）？{b03}@#
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①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上
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B03.过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？{b04}@#
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①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上
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B04.过去7天里，你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃或经烹饪后）{b05}@#
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①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上
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B05.过去7天里，你有几天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶？{b13}@#
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①0天 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天
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B06.过去7天里，你有几天吃早餐？{b06}@#
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①0天 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天
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B07.最近一周，周一到周五你有几天能做到每天至少60分钟及
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以上中高强度运动（可累计）？ {b09a}@#
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（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动，如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）
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①0天 ②1天 ③2天 ④3天 ⑤4天 ⑥5天
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B071.最近一周，周六、周日你有几天能做到每天至少60分钟及
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以上中高强度运动（可累计）？{b09a1}@#
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①0天 ②1天 ③2天
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B09.你每天的刷牙频次是？{b14}@#
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①早晚刷牙 ②仅早晨刷牙 ③仅晚上刷牙 ④偶尔或从不刷牙
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B10.最近一周，你每次吃完食物后漱口的频次是？{b15}@#
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①总是 ②经常 ③偶尔 ④从不
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F.电子屏幕使用时间
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F01.在过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）？{h04a}@#
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①我没有看过 ②不到1小时 ③1-2（不含2）小时
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④2-3（不含3）小时 ⑤3-4（不含4）小时 ⑥4小时及以上
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F02.在过去一周里，你平均每天用电脑多长时间？ {h04b}@#
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①我没有用过 ②不到1小时 ③1-2（不含2）小时
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④2-3（不含3）小时 ⑤3-4（不含4）小时 ⑥4小时及以上
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F03.在过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、
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平板电脑等）多长时间？ {h04c}@#
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①我没有用过 ②不到1小时 ③1-2（不含2）小时
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④2-3（不含3）小时 ⑤3-4（不含4）小时 ⑥4小时及以上
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H.户外活动及睡眠情况
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H01. 过去一周里，你平均每天白天户外活动多长时间（可累计）？ {h05a}@#
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①不到1小时
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②1-2（不含2）小时
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③2-3（不含3）小时
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④3小时及以上
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⑤不知道
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H02.过去一周里，通常晚上几点钟上床睡觉(24小时制)？{hd031}@##点 {hd032}@##分
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H03.过去一周里，通常早上几点钟起床(24小时制)？{hd033}@##点 {hd034}@##分
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H04.你睡觉时周围环境有光线吗？ {hd07}@#
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①有遮光窗帘，室内完全黑暗
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②有小夜灯、台灯、顶灯灯光或电脑、电视屏幕的光
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③有窗外的灯光
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④既有室内光，也有室外光
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J．青春期健康教育
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J01.你在学校接受过艾滋病预防教育吗？{g01}@# ①有 ②没有 ③不知道
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J02.你曾经发生过性行为吗？{g02a}@#
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①无 （跳转至K） ②和同性发生过 ③和异性发生过 ④既和同性也和异性发生过
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J03.第一次发生性行为时，你多大年龄？（不包括单纯的接吻、拥抱）{g04}@#
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①11岁或以下 ②12岁 ③13岁 ④14岁 ⑤15岁 ⑥16岁 ⑦17岁 ⑧18岁及以上
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J04.第一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套？ {g05}@# ①是 ②不是
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J05.到目前为止，你曾与几个人发生过性行为？ {g06}@# ①1人 ②2人及以上
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J06.你在最近一次性行为之前有没有饮酒或使用成瘾性药物？ {g07}@# ①有 ②没有
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J07.最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套？ {g08}@# ①有 ②没有
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J08.最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了紧急避孕药？ {g09}@# ①有 ②没有
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J09.你是否曾经怀孕，或者使他人怀孕过？ {g10}@# ①有 ②没有
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K.心理因素
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K01.请根据你最近一周出现的感受选择最适合你的答案。
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1=没有或偶尔（少于1天）；2=有时（1-2天）；3=时常或一半时间（3-4天）；4=多数时间或持续（5-7天）
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1）平常并不困扰我的事现在使我心烦 {i101}@#
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2）我不想吃东西；我胃口不好 {i102}@#
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3）我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷 {i103}@#
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4）我同别人一样感觉良好 {i104}@#
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5）我很难集中精力做事 {i105}@#
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6）我感到压抑 {i106}@#
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7）我感到做什么事都很费力 {i107}@#
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8）我觉得未来有希望 {i108}@#
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9）我认为我的生活一无是处 {i109}@#
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10）我感到恐惧 {i110}@#
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11）我睡觉后不能缓解疲劳 {i111}@#
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12）我很幸福 {i112}@#
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13）我比平时话少了 {i113}@#
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14）我感到孤独 {i114}@#
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15）人们对我不友好 {i115}@#
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16）我生活得快乐 {i116}@#
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17）我曾经放声痛哭 {i117}@#
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18）我感到忧愁 {i118}@#
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19）我觉得别人厌恶我 {i119}@#
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20）我觉得无法继续我日常的生活学习 {i121}@#
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K02.请根据你最近两周出现的感受选择最适合你的答案。
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1=完全不会；2=有几天；3=一半以上天数；4=几乎每天
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1）感觉紧张、焦虑或急切 {i122}@#
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2）不能够停止或控制担忧 {i123}@#
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3）对各种各样的事情担忧过多 {i124}@#
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4）很难放松下来 {i125}@#
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5）由于不安而无法安静地坐着 {i126}@#
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6）变得容易烦恼或急躁 {i127}@#
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7）因感到似乎将有可怕的事情发生而害怕 {i128}@#
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K03.当你被心理问题困扰时，你是否寻求过外界的帮助？{i129}@# ①是 ②否（结束问卷）
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K031.你寻求了什么形式的帮助？
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1.向父母求助 {i130}@# ①是 ②否
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2.向老师求助 {i131}@# ①是 ②否
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3.向同学/朋友求助 {i132}@# ①是 ②否
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4.网络求助 {i133}@# ①是 ②否
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5.去学校心理咨询室咨询 {i134}@# ①是 ②否
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6.拨打心理咨询热线 {i135}@# ①是 ②否
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7.去医院就诊 {i136}@# ①是 ②否
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K032.寻求帮助后你的心理问题是否得到有效缓解？{i137}@# ①是 ②否(结束问卷)
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