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编号{ID1}@#########
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表1-2 中小学校开展学校卫生工作开展情况调查表
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（学校相关人员填写，大学不填写）
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省（自治区/直辖市）{province}@## 地市（州）{city}@##
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区（县）{county}@## 监测点 {point}@# （1城区；2郊县） 学校编号{school}@##
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自动生成编号{ID2}@##########
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学校名称（盖章）{schname}@________________________________________
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一、基本情况
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1. 学校性质 {a1}@# ①公办 ②民办 ③其他，请注明{a1other}@______________
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2. 学校是否为寄宿制学校？ {a2}@#
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①是，全部学生住校 ②是，部分学生住校 ③否
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3. 本校区类型 {a3}@#
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①小学 ②初级中学 ③高级中学 ④完全中学 ⑤九年一贯制学校
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⑥十二年一贯制学校 ⑦职业高中 ⑧其他，请注明{a3other}@__________
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4. 在校学生共 {a41}@######人，其中，男生{a42}@######人，女生{a43}@######人；
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住校{a44}@######人，其中，男生{a45}@######人，女生{a46}@######人。
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二、学校卫生工作及人员管理
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1. 上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？ {b1}@# ①是（查阅文件） ②否
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2. 上一学年学生常见病防控工作等经费投入 {b2}@########元。（如果没有，填“0”）
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3. 上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会 {b3}@##次（如果没有，请填“0”）。
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4. 学校是否有卫生室或保健室？ {b4}@#
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①是，设卫生室（有《医疗机构执业许可证》） ②是，设保健室（无《医疗机构执业许可证》）
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③卫生服务外包 ④没有
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5. 学校卫生专业技术人员{b5a}@###人，保健教师（包括专职/兼职)人数为{b5b}@###人（如果没有，请填“0”）。
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5.1 如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）
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序号 类别 专/兼职 学校卫生工作年限 学历 职称 执业资格证书 上一年度学校卫生培训次数
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1 {b511}@# {b512}@# {b513}@## {b514}@# {b515}@# {b516}@# {b517}@##
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2 {b521}@# {b522}@# {b523}@## {b524}@# {b525}@# {b526}@# {b527}@##
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3 {b531}@# {b532}@# {b533}@## {b534}@# {b535}@# {b536}@# {b537}@##
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4 {b541}@# {b542}@# {b543}@## {b544}@# {b545}@# {b546}@# {b547}@##
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注：
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类别：1卫生专业技术人员；2保健教师
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专/兼职：1专职；2兼职
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学历：1中专/高中；2大专；3本科；4硕士及以上
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职称：1无；2初级；3中级；4副高级；5正高级
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执业资格证书：1无证；2教师证；3护士执业证；
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4临床执业医师资格证；5公卫执业医师资格证；6其他
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三、学生健康体检开展情况
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1. 学校是否按照《健康体检管理办法》规定每学年组织一次全校学生体检？{c1}@#
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①是 ②否，{c1o}@##年体检一次 ③基本不开展（跳转至题2）
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1.1 如果组织，体检包括以下哪些项目？（可多选）
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①体格检查（身高、体重) {c111}@# 1是 2否
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②血压 {c112}@# 1是 2否
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③裸眼视力 {c113}@# 1是 2否
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④龋齿 {c114}@# 1是 2否
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⑤五官 {c115}@# 1是 2否
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⑥外科 {c116}@# 1是 2否
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⑦内科 {c117}@# 1是 2否
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⑧结核菌素试验 {c118}@# 1是 2否
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⑨其他 {c119}@# 1是，请注明{c119other}@____________________ 2否
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1.2 如果组织，体检后是否向家长和学生反馈体检结果？ {c12}@# ①是 ②否
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2. 学校最近一次学生体检时间为{c21}@####年 {c22}@##月；
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应体检学生 {c23}@######人，实际体检学生 {c24}@######人。
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3. 学校是否建立学生健康管理档案？ {c3}@# ①是 ②否
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四、学校开展健康教育情况
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1. 在上一学年中，学校是否针对学生开设健康教育课或讲座？{d1}@#
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①未开设（跳转至题2）
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②仅健康教育课
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③仅健康教育讲座
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④健康教育课和讲座都有
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1.1 如果开设健康教育课或讲座，每学期共{d11}@###课时，包括哪些内容？（可多选）
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①健康行为习惯和生活方式 {d111}@# 1是 2否
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②疾病预防 {d112}@# 1是 2否
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③安全应急与避险 {d113}@# 1是 2否
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④心理健康 {d114}@# 1是 2否
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⑤生长发育和青春期保健 {d115}@# 1是 2否
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⑥其他 {d116}@# 1是 2否 请注明{d116other}@____________________
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1.2 健康教育课或讲座是否有教材？ {d12}@# ①是 ②否
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1.3 健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平？ {d13}@# ①是 ②否
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2. 在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？{d2}@# ①是 ②否
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五、学生疾病防控
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1.在上一学年中，学校针对哪些学生常见疾病开展了防控工作？（可多选）
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（1）视力不良 {e11}@# 1是 2否
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（2）龋齿及口腔疾病 {e12}@# 1是 2否
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（3）营养不良 {e13}@# 1是 2否
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（4）超重肥胖 {e14}@# 1是 2否
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（5）过敏性哮喘 {e15}@# 1是 2否
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（6）缺铁性贫血 {e16}@# 1是 2否
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（7）沙眼、结膜炎 {e17}@# 1是 2否
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（8）寄生虫病 {e18}@# 1是 2否
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（9）心理疾病 {e19}@# 1是 2否
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（10）脊柱弯曲异常 {e110}@# 1是 2否
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（11）其他 {e111}@# 1是 2否 请注明{e111other}__________
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（12）未开展 {e112}@# 1是 2否
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2. 学校建立以下哪种（些）传染病预防控制制度？（可多选）
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（1）传染病防控方案 {e21}@# 1是 2否
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（2）突发事件应急处置预案 {e22}@# 1是 2否
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（3）传染病疫情报告制度 {e23}@# 1是 2否
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（4）晨午检制度 {e24}@# 1是 2否
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（5）因病缺勤追踪制度 {e25}@# 1是 2否
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（6）复课证明查验制度 {e26}@# 1是 2否
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（7）健康管理制度 {e27}@# 1是 2否
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（8）健康教育制度 {e28}@# 1是 2否
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（9）通风消毒制度 {e29}@# 1是 2否
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（10）环境卫生检查制度 {e210}@# 1是 2否
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（11）预防接种查验制度 {e211}@# 1是 2否
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3. 学校是否能够按照《学校传染病症状监测预警技术指南》（WS/T 772—2020）
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要求开展晨午晚检工作？{e7}@# ①是 ②否 ③不知道
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4. 学校是否按照《学校传染病症状监测预警技术指南》（WS/T 772—2020）
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开展因病缺课登记及追踪随访工作开展情况？{e8}@# ①是 ②否
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六、学校体育活动
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1. 学校目前每周安排的体育活动情况：
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1.1 体育课：（标注：按照学校性质填写）
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（小学）一至二年级每周{g111}@##次，每次{g112}@###分钟；
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三至六年级每周{g113}@##次，每次{g114}@###分钟。
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（中学）初中: 每周{g115}@##次，每次{g116}@###分钟；
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高中: 每周{g117}@##次，每次{g118}@###分钟。
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1.2 早操或课间操：每周{g121}@##次，每次{g122}@##分钟。
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1.3 学校组织的课外体育活动： 每周{g141}@##次，每次{g142}@###分钟。
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2. 在上一学年中，学校举办学生体育运动会 {g21}@#次，每次 {g22}@##天。
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七、食品营养工作情况
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1. 学校午餐的配餐方式： {h01}@#
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①学校食堂 ②配餐公司 ③学校食堂和配餐公司 ④无配餐（跳转至题3）
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2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的带量食谱并予以公示？{h02}@# ①是 ②否（请跳答3）
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2.1 如果是，是否每周公布结果？ {h21}@# ①是 ②否
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3. 学校是否设小卖部？ {h3}@# ①是 ②否（跳转至八）
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3.1 小卖部是否出售含糖饮料（如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等）？{h31}@# ①是 ②否
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3.2 小卖部是否出售薯片、辣条、方便面等零食？ {h32}@# ①是 ②否
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八、教室环境卫生和学习用品监测
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1.自2022年3月以来，学校是否按照GB40070-2021《儿童青少年学习用品近
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视防控卫生要求》采购普通教室照明灯具？{i2}@#
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①是
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②否
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③未采购
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2.自2022年3月以来，学校是否按照GB40070-2021《儿童青少年学习用品近
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视防控卫生要求》采购书籍、教辅材料和学习用杂志？{i3}@#
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①是
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②否
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③未采购
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3.自2022年3月以来，学校是否按照GB40070-2021《儿童青少年学习用品
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近视防控卫生要求》购买或自制考卷？{i4}@#
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①是
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②否
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③未采购
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九、干预行动开展情况
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1.学校是否收到疾控部门或卫健局（委）与教育局（教委）下发的学生常见病
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和健康影响因素干预实施方案？{k1}@#
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①收到，由疾控部门与教育部门联合下发
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②收到，由疾控部门单独下发
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③收到，由教育部门单独下发
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④未收到方案
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2.学校是否制定了本校的学生常见病和健康影响因素干预实施方案？{k2}@#
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①是 ②否
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3.学校开展了下面哪些干预活动？（可多选）
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①专家进校园行动 {k301}@# 1是 2否
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②学校卫生标准普及行动 {k302}@# 1是 2否
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③中小学生健康月行动 {k303}@# 1是 2否
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④学校教学生活环境改善行动 {k304}@# 1是 2否
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⑤健康父母行动 {k305}@# 1是 2否
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⑥重点人群关爱行动 {k306}@# 1是 2否
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⑦没有开展上述活动 {k307}@# 1是 2否
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4.疾控部门是否对学校开展的干预活动进行了评估？{k4}@#
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①进行了评估，并形成评估报告
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②仅进行了评估，未形成评估报告
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③未进行评估
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填表人姓名{name}@____________________
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联系电话{tel}@___________
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填表日期{date}@<yyyy/mm/dd> |