176 lines
11 KiB
Plaintext
176 lines
11 KiB
Plaintext
174 1
|
||
#ID1 1 1 30 9 1 6 15 112 编号ID1@
|
||
_Label1 1 3 30 0 0 0 0 112 表2-1 学生重点常见病监测表（中小学生版）
|
||
_Label2 1 4 30 0 0 0 0 112 （学生常见病监测专业技术人员填写监测内容）
|
||
#province 1 6 30 25 6 0 2 112 省（市/自治区）province@
|
||
#city 27 6 30 44 6 0 2 112 地市（州）city@
|
||
#county 1 7 30 16 7 0 2 112 县（区）county@
|
||
#point 18 7 30 32 7 0 1 112 监测点point@
|
||
_Label3 33 7 30 0 0 0 0 112 （1城区 2郊县）
|
||
#school 1 8 30 24 8 0 2 112 学校编码（盖章）school@
|
||
_Label4 1 10 30 0 0 0 0 112 学生自填
|
||
_name0 1 11 30 13 11 1 20 112 1.姓名name0@
|
||
#zjtype 1 12 30 16 12 0 1 112 证件类型zjtype@
|
||
_sfz 1 13 30 13 13 1 18 112 ①身份证sfz@
|
||
_mtp 1 14 30 29 14 1 11 112 ②港澳居民来往内地通行证mtp@
|
||
#trpmt 1 15 30 31 15 0 8 112 ③台湾居民来往大陆通行证trpmt@
|
||
_hz 1 16 30 10 16 1 10 112 ④护照hz@
|
||
#grade 1 18 30 23 18 0 2 112 学生编号：年级grade@
|
||
#num 25 18 30 49 18 0 4 112 班级+学号编码4位num@
|
||
#ID2 1 19 30 20 19 6 15 112 自动生成编码ID2@
|
||
#gender 1 21 30 15 21 0 1 112 性别gender@
|
||
_Label5 16 21 30 0 0 0 0 112 ①男 ②女
|
||
#nation 1 22 30 15 22 0 1 112 民族nation@
|
||
_nationothe 16 22 30 96 22 1 20 112 ①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族 ⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他nationoth
|
||
_birth 1 23 30 19 23 19 10 112 2.出生日期 birth@
|
||
_examine 1 24 30 20 24 19 10 112 体检时间examine@
|
||
_Label6 1 25 30 0 0 0 0 112 3.学生填写疾病史，过去一年是否患以下疾病？
|
||
#q31 1 26 30 26 26 0 1 112 ①肝炎 q31@
|
||
_Label7 27 26 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#q32 1 27 30 26 27 0 1 112 ②肾炎 q32@
|
||
_Label8 27 27 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#q33 1 28 30 26 28 0 1 112 ③心脏病 q33@
|
||
_Label9 27 28 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#q34 1 29 30 26 29 0 1 112 ④高血压 q34@
|
||
_Label10 27 29 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#q35 1 30 30 26 30 0 1 112 ⑤贫血 q35@
|
||
_Label11 27 30 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#q36 1 31 30 26 31 0 1 112 ⑥糖尿病 q36@
|
||
_Label12 27 31 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#q37 1 32 30 26 32 0 1 112 ⑦过敏性疾病 q37@
|
||
_Label13 27 32 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#q38 1 33 30 26 33 0 1 112 ⑧身体残疾 q38@
|
||
_Label14 27 33 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#q399A 1 34 30 28 34 0 1 112 ⑨以上均无 q399A@
|
||
_Label15 29 34 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
_Label16 1 37 30 0 0 0 0 112 一、眼科检查结果（专业人员填写）
|
||
_Label17 1 39 30 0 0 0 0 112 4. 远视力检查结果
|
||
#glasstype 1 40 30 30 40 0 1 112 4.1 请选择 戴镜类型glasstype@
|
||
_Label18 1 41 30 0 0 0 0 112 ①框架眼镜
|
||
_Label19 1 42 30 0 0 0 0 112 ②隐形眼镜
|
||
#OKR 1 43 30 36 43 102 6 112 ③夜戴角膜塑形镜，度数 （右）OKR@
|
||
#OKL 42 43 30 54 43 102 6 112 （左）OKL@
|
||
_Label20 1 44 30 0 0 0 0 112 ④不戴镜
|
||
_Label21 1 46 30 0 0 0 0 112 4.2 远视力检查表
|
||
_Label22 1 47 30 0 0 0 0 112 眼别 裸眼视力 戴镜视力
|
||
#visionR 1 48 30 16 48 101 3 112 右眼 visionR@
|
||
#glassR 19 48 30 30 48 101 3 112 glassR@
|
||
#visionL 1 49 30 16 49 101 3 112 左眼 visionL@
|
||
#glassL 19 49 30 30 49 101 3 112 glassL@
|
||
_name1 1 51 30 44 51 1 16 112 （请以5分记录法记录）填表人/医生签名name1：
|
||
_Label23 1 53 30 0 0 0 0 112 4.3 自动电脑验光结果
|
||
_Label24 1 55 30 0 0 0 0 112 眼别 球镜（S） 柱镜（散光C） 轴位（散光方向A） 等效球镜度数
|
||
#spherR 1 56 30 15 56 102 6 112 右眼 spherR@
|
||
#cylinR 21 56 30 32 56 102 6 112 cylinR@
|
||
#axisR 38 56 30 50 56 0 3 112 axisR@
|
||
#SER 53 56 30 66 56 103 7 112 SER@
|
||
#spherRT 1 57 30 16 57 102 6 112 转换值 spherRT@
|
||
#cylinRT 22 57 30 33 57 102 6 112 cylinRT@
|
||
#axisRT 39 57 30 51 57 0 3 112 axisRT@
|
||
#spherL 1 58 30 15 58 102 6 112 左眼 spherL@
|
||
#cylinL 21 58 30 32 58 102 6 112 cylinL@
|
||
#axisL 38 58 30 50 58 0 3 112 axisL@
|
||
#SEL 53 58 30 66 58 103 7 112 SEL@
|
||
#spherLT 1 59 30 16 59 102 6 112 转换值 spherLT@
|
||
#cylinLT 22 59 30 33 59 102 6 112 cylinLT@
|
||
#axisLT 39 59 30 51 59 0 3 112 axisLT@
|
||
_Label25 1 61 30 0 0 0 0 112 （球镜、柱镜填写请保留两位小数）
|
||
#q39 1 62 30 29 62 0 1 112 4.4 其它特殊情况：①外伤q39@
|
||
_Label26 30 62 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#q40 1 63 30 24 63 0 1 112 ②眼病q40@
|
||
_q40specifi 25 63 30 42 63 1 9 112 1是q40specific@
|
||
_Label27 51 63 30 0 0 0 0 112 2否
|
||
_NOTE 1 64 30 25 64 1 40 112 ③其他NOTE@
|
||
_name2 1 65 30 34 65 1 16 112 填表人/医生签名name2：
|
||
_Label28 1 67 30 0 0 0 0 112 二、口腔检查结果（专业人员填写）
|
||
_Label29 1 68 30 0 0 0 0 112 5.龋齿检查：
|
||
#q51 1 69 30 20 69 0 2 112 乳牙：龋（d）q51@
|
||
#q52 22 69 30 36 69 0 2 112 ， 失（m）q52@
|
||
#q53 38 69 30 52 69 0 2 112 ， 补（f）q53@
|
||
#q54 1 70 30 20 70 0 2 112 恒牙：龋（D）q54@
|
||
#q55 22 70 30 36 70 0 2 112 ， 失（M）q55@
|
||
#q56 38 70 30 52 70 0 2 112 ， 补（F）q56@
|
||
_name3 1 71 30 36 71 1 16 112 填表人/体检人签名name3：
|
||
_Label30 1 73 30 0 0 0 0 112 三、体格及血压检查结果（专业人员填写）
|
||
#q6 1 74 30 20 74 101 5 112 6.身高（厘米） q6@
|
||
#q7 1 75 30 20 75 101 5 112 7.体重（千克） q7@
|
||
#q09 1 76 30 21 76 101 5 112 8.腰围（厘米） q09@
|
||
_Label31 1 77 30 0 0 0 0 112 9.血压：
|
||
#q81 1 78 30 25 78 0 3 112 收缩压（毫米汞柱）q81@
|
||
#q82 1 79 30 25 79 0 3 112 舒张压（毫米汞柱）q82@
|
||
_name4 1 80 30 35 80 1 16 112 填表人/体检人签名name4：
|
||
_Label32 1 82 30 0 0 0 0 112 四、脊柱弯曲异常筛查结果（专业人员填写）
|
||
_Label33 1 83 30 0 0 0 0 112 （一）脊柱侧弯筛查（可多选）
|
||
_Label34 1 84 30 0 0 0 0 112 10.一般检查
|
||
#qx51 1 85 30 35 85 0 1 112 ①正常 qx51 @
|
||
_Label35 36 85 30 0 0 0 0 112 1是（跳转至11） 2否
|
||
#qx52 1 86 30 36 86 0 1 112 ②双肩不等高 qx52 @
|
||
_Label36 37 86 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx53 1 87 30 37 87 0 1 112 ③双侧肩胛骨下角不等高 qx53 @
|
||
_Label37 38 87 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx54 1 88 30 38 88 0 1 112 ④两侧腰凹不对称 qx54 @
|
||
_Label38 39 88 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx55 1 89 30 39 89 0 1 112 ⑤双侧髂嵴不等高 qx55 @
|
||
_Label39 40 89 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx56 1 90 30 41 90 0 1 112 ⑥棘突连线倾斜或偏离正中线 qx56 @
|
||
_Label40 42 90 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
_Label41 1 91 30 0 0 0 0 112 11.前屈试验（Adam’s 实验）
|
||
#qx091 1 92 30 28 92 0 1 112 ①正常 qx091 @
|
||
_Label42 29 92 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx092 1 93 30 44 93 0 1 112 ②背部任何部位的不等高 qx092 @
|
||
_Label43 45 93 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx093 1 94 30 37 94 0 1 112 ③单侧肋骨隆凸 qx093 @
|
||
_Label44 38 94 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx094 1 95 30 36 95 0 1 112 ④单侧肌肉挛缩 qx094 @
|
||
_Label45 37 95 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
_Label46 1 97 30 0 0 0 0 112 12.躯干旋转测量仪检查
|
||
#qx2 1 98 30 14 98 0 1 112 胸段qx2 @
|
||
_Label47 15 98 30 0 0 0 0 112 ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高
|
||
#qx2ATR 1 99 30 16 99 0 2 112 度数qx2ATR @
|
||
_Label48 18 99 30 0 0 0 0 112 °
|
||
#qx3 1 100 30 14 100 0 1 112 腰胸段qx3@
|
||
_Label49 15 100 30 0 0 0 0 112 ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高
|
||
#qx3ATR 1 101 30 16 101 0 2 112 度数qx3ATR @
|
||
_Label50 18 101 30 0 0 0 0 112 °
|
||
#qx4 1 102 30 14 102 0 1 112 腰段qx4 @
|
||
_Label51 15 102 30 0 0 0 0 112 ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高
|
||
#qx4ATR 1 103 30 16 103 0 2 112 度数qx4ATR @
|
||
_Label52 18 103 30 0 0 0 0 112 °
|
||
#qx6 1 104 30 31 104 0 1 112 13. 是否进行脊柱运动试验 qx6 @
|
||
_Label53 32 104 30 0 0 0 0 112 1.是 2.否 （1选项后再次进行躯干旋转测量仪检查）
|
||
_Label54 1 105 30 0 0 0 0 112 躯干旋转测量仪检查：
|
||
#qx62ATR 1 106 30 25 106 0 2 112 ①.胸段ATR qx62ATR @
|
||
_Label55 27 106 30 0 0 0 0 112 °
|
||
#qx63ATR 1 107 30 25 107 0 2 112 ②.腰胸段ATRqx63ATR@
|
||
_Label56 27 107 30 0 0 0 0 112 °
|
||
#qx64ATR 1 108 30 25 108 0 2 112 ③.腰段ATR qx64ATR @
|
||
_Label57 27 108 30 0 0 0 0 112 °
|
||
_Label58 1 109 30 0 0 0 0 112 （二）脊柱前后弯曲异常筛查（可多选）
|
||
#qx7 1 110 30 17 110 0 1 112 14.一般检查 qx7@
|
||
_Label59 18 110 30 0 0 0 0 112 ①正常 ②前凸体征 ③后凸体征 （②和③选项后进行俯卧实验）
|
||
#qx71 1 111 30 18 111 0 1 112 15.俯卧实验 qx71@
|
||
_Label60 19 111 30 0 0 0 0 112 ①前凸体征消失 ②前凸体征 ③后凸体征
|
||
_Label61 1 113 30 0 0 0 0 112 （三）脊柱病史（可多选）
|
||
#qx8 1 114 30 18 114 0 1 112 16. ①无 qx8@
|
||
_Label62 19 114 30 0 0 0 0 112 1是（跳转至下一题） 2否
|
||
#qx81 1 115 30 35 115 0 1 112 ②脊柱弯曲异常家族史 qx81@
|
||
_Label63 36 115 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx82 1 116 30 29 116 0 1 112 ③脊柱外伤病史 qx82@
|
||
_Label64 30 116 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx83 1 117 30 29 117 0 1 112 ④脊柱手术病史 qx83@
|
||
_Label65 30 117 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
_Label66 1 118 30 0 0 0 0 112 （四）初筛结果（可多选）
|
||
#qx10 1 119 30 31 119 0 1 112 17. ①正常 qx10 @
|
||
_Label67 32 119 30 0 0 0 0 112 1是（跳转至签名） 2否
|
||
#qx11 1 120 30 31 120 0 1 112 ②姿势不良 qx11 @
|
||
_Label68 32 120 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx12 1 121 30 30 121 0 1 112 ③脊柱侧弯 qx12@
|
||
#qx121 31 121 30 44 121 0 1 112 1是（qx121@
|
||
_Label69 45 121 30 0 0 0 0 112 级） 2否
|
||
#qx13 1 122 30 32 122 0 1 112 ④脊柱前凸异常 qx13 @
|
||
_Label70 33 122 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
#qx14 1 123 30 32 123 0 1 112 ⑤脊柱后凸异常 qx14 @
|
||
_Label71 33 123 30 0 0 0 0 112 1是 2否
|
||
_name 1 126 30 25 126 1 20 112 填表人/体检人签名name：@
|
||
_date 1 127 30 16 127 19 10 112 填表日期date：@
|