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编号{ID1}@###############
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表2-1 学生重点常见病监测表（中小学生版）
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（学生常见病监测专业技术人员填写监测内容）
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省（市/自治区）{province}@## 地市（州）{city}@##
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县（区）{county}@## 监测点{point}@#（1城区 2郊县）
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学校编码（盖章）{school}@##
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学生自填
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1.姓名{name0}@____________________
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证件类型{zjtype}@#
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①身份证{sfz}@__________________
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②港澳居民来往内地通行证{mtp}@___________
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③台湾居民来往大陆通行证{trpmt}@########
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④护照{hz}@__________
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学生编号：年级{grade}@## 班级+学号编码4位{num}@####
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自动生成编码{ID2}@###############
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性别{gender}@# ①男 ②女
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民族{nation}@# ①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族 ⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他{nationother}@____________________
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2.出生日期 {birth}@<yyyy/mm/dd>
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体检时间{examine}@<yyyy/mm/dd>
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3.学生填写疾病史，过去一年是否患以下疾病？
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①肝炎 {q31}@# 1是 2否
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②肾炎 {q32}@# 1是 2否
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③心脏病 {q33}@# 1是 2否
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④高血压 {q34}@# 1是 2否
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⑤贫血 {q35}@# 1是 2否
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⑥糖尿病 {q36}@# 1是 2否
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⑦过敏性疾病 {q37}@# 1是 2否
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⑧身体残疾 {q38}@# 1是 2否
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⑨以上均无 {q399A}@# 1是 2否
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一、眼科检查结果（专业人员填写）
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4. 远视力检查结果
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4.1 请选择 戴镜类型{glasstype}@#
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①框架眼镜
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②隐形眼镜
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③夜戴角膜塑形镜，度数 （右）{OKR}@###.## （左）{OKL}@###.##
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④不戴镜
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4.2 远视力检查表
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眼别 裸眼视力 戴镜视力
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右眼 {visionR}@#.# {glassR}@#.#
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左眼 {visionL}@#.# {glassL}@#.#
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（请以5分记录法记录）填表人/医生签名{name1}：________________
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4.3 自动电脑验光结果
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眼别 球镜（S） 柱镜（散光C） 轴位（散光方向A） 等效球镜度数
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右眼 {spherR}@###.## {cylinR}@###.## {axisR}@### {SER}@###.###
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转换值 {spherRT}@###.## {cylinRT}@###.## {axisRT}@###
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左眼 {spherL}@###.## {cylinL}@###.## {axisL}@### {SEL}@###.###
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转换值 {spherLT}@###.## {cylinLT}@###.## {axisLT}@###
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（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
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4.4 其它特殊情况：①外伤{q39}@# 1是 2否
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②眼病{q40}@# 1是{q40specific}@_________ 2否
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③其他{NOTE}@________________________________________
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填表人/医生签名{name2}：________________
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二、口腔检查结果（专业人员填写）
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5.龋齿检查：
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乳牙：龋（d）{q51}@##， 失（m）{q52}@##， 补（f）{q53}@##
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恒牙：龋（D）{q54}@##， 失（M）{q55}@##， 补（F）{q56}@##
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填表人/体检人签名{name3}：________________
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三、体格及血压检查结果（专业人员填写）
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6.身高（厘米） {q6}@###.#
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7.体重（千克） {q7}@###.#
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8.腰围（厘米） {q09}@###.#
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9.血压：
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收缩压（毫米汞柱）{q81}@###
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舒张压（毫米汞柱）{q82}@###
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填表人/体检人签名{name4}：________________
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四、脊柱弯曲异常筛查结果（专业人员填写）
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（一）脊柱侧弯筛查（可多选）
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10.一般检查
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①正常 {qx51} @# 1是（跳转至11） 2否
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②双肩不等高 {qx52} @# 1是 2否
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③双侧肩胛骨下角不等高 {qx53} @# 1是 2否
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④两侧腰凹不对称 {qx54} @# 1是 2否
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⑤双侧髂嵴不等高 {qx55} @# 1是 2否
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⑥棘突连线倾斜或偏离正中线 {qx56} @# 1是 2否
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11.前屈试验（Adam’s 实验）
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①正常 {qx091} @# 1是 2否
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②背部任何部位的不等高 {qx092} @# 1是 2否
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③单侧肋骨隆凸 {qx093} @# 1是 2否
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④单侧肌肉挛缩 {qx094} @# 1是 2否
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12.躯干旋转测量仪检查
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胸段{qx2} @# ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高
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度数{qx2ATR} @##°
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腰胸段{qx3}@# ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高
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度数{qx3ATR} @##°
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腰段{qx4} @# ①无侧弯 ②左低右高 ③右低左高
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度数{qx4ATR} @##°
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13. 是否进行脊柱运动试验 {qx6} @# 1.是 2.否 （1选项后再次进行躯干旋转测量仪检查）
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躯干旋转测量仪检查：
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①.胸段ATR {qx62ATR} @##°
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②.腰胸段ATR{qx63ATR}@##°
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③.腰段ATR {qx64ATR} @##°
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（二）脊柱前后弯曲异常筛查（可多选）
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14.一般检查 {qx7}@# ①正常 ②前凸体征 ③后凸体征 （②和③选项后进行俯卧实验）
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15.俯卧实验 {qx71}@# ①前凸体征消失 ②前凸体征 ③后凸体征
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（三）脊柱病史（可多选）
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16. ①无 {qx8}@# 1是（跳转至下一题） 2否
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②脊柱弯曲异常家族史 {qx81}@# 1是 2否
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③脊柱外伤病史 {qx82}@# 1是 2否
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④脊柱手术病史 {qx83}@# 1是 2否
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（四）初筛结果（可多选）
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17. ①正常 {qx10} @# 1是（跳转至签名） 2否
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②姿势不良 {qx11} @# 1是 2否
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③脊柱侧弯 {qx12}@# 1是（{qx121}@# 级） 2否
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④脊柱前凸异常 {qx13} @# 1是 2否
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⑤脊柱后凸异常 {qx14} @# 1是 2否
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填表人/体检人签名{name}：@____________________
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填表日期{date}：@<yyyy/mm/dd>
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