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编号{ID1}@###############
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表2-2 学生重点常见病监测表（大学生版）
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（区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）
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省（市/自治区）{province}@## 地市（州）{city}@## 区（县）{county}@## 监测点{point}@#（1城区；2郊县）
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学校名称（盖章）{school}@##
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一、学生自填
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1. 学生编号：年级{grade}@## 编码4位{num}@####
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自动生成编码{ID2}@###############
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性别{gender}@# ①男 ②女
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民族{nation}@# ①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族 ⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他{nationother}@____________________
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2. 出生日期 {birth}@<yyyy/mm/dd>
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体检时间{examine}@<yyyy/mm/dd>
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3. 学生填写疾病史，过去一年是否患以下疾病（填写序号）？
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①肝炎 {q31}@# 1是 2否
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②肾炎 {q32}@# 1是 2否
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③心脏病 {q33}@# 1是 2否
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④高血压 {q34}@# 1是 2否
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⑤贫血 {q35}@# 1是 2否
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⑥糖尿病 {q36}@# 1是 2否
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⑦过敏性疾病 {q37}@# 1是 2否
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⑧身体残疾 {q38}@# 1是 2否
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⑨以上均无 {q399a}@# 1是 2否
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二、专业人员填写
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5.裸眼视力 右眼 {visionR}@#.# 左眼 {visionL}@#.# （按5分记录法）
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6.龋齿检查：
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恒牙：龋（D）、 失（M）、 补（F）记入对应方格内。
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恒牙：龋（D）{q54}@##， 失（M）{q55}@##， 补（F）{q56}@##
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7.身高（厘米） {q6}@###.#
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8.体重（千克） {q7}@###.#
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9.腰围（厘米） {q09}@###.#
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10.血压：
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收缩压（毫米汞柱）{q81}@###
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舒张压（毫米汞柱）{q82}@###
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填表人/体检人签名{name}：@____________________
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填表日期{date}：@<yyyy/mm/dd>
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