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编号{ID1}@###############
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表3-1 学生健康状况及影响因素调查表（小学版）
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省（市/自治区）{province}@## 地市（州）{city}@##
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区（县）{county}@## 监测点{point}@# 学校编码（盖章）{school} @##
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填表日期{date}@<yyyy/mm/dd>
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A．基本信息
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A01.年级 {a01}@##
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班级+学号编号4位{a011}@####
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自动生成编号{ID2}@###############
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A02.性别 {a02}@# ①男 ②女
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A03.是否住校 {a04}@# ①是 ②不是
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A04.你的民族 {a05}@# ①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④壮族 ⑤回族
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⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他{a05other}@______________
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A05.是否来月经（仅10岁以上女生填写） {Q91}@# ①否 ②是 首次月经年龄{Q911}@__周岁
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是否遗精 （仅10岁以上男生填写） {Q92}@# ①否 ②是 首次遗精年龄{Q921}@__周岁
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A06.近半年，和你一起生活的家庭成员人数有 {a06}@## 人
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A061.他们分别包括（可多选）
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①爷爷奶奶或外公外婆 {a061}@# 1是 2否
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②父亲 {a062}@# 1是 2否
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③母亲 {a063}@# 1是 2否
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④继父（后爸） {a064}@# 1是 2否
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⑤继母（后妈） {a065}@# 1是 2否
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⑥兄弟姐妹 {a066}@# 1是 2否
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⑦其他 {a067}@# 1是 2否
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A07.最近两周内，你是否因病不去上学？{a08}@#
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①是，共{a081}@##天 ②不是
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A08.过去一年内，你是否因生病休学？{a09}@#
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①是，共{a091}@##月 ②不是
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B．饮食、运动行为
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B01.过去7天里，你喝过几次含糖饮料（如碳酸饮料、含糖茶饮料、果蔬汁、
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乳饮料等）？{b01}@#
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①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上
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B02.过去7天里，你吃过几次油炸食物 （如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）？{b03}@#
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①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上
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B03.过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？{b04}@#
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①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上
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B04.过去7天里，你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃或经烹饪后）{b05}@#
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①0次 ②1-2次 ③3-4次 ④5-6次 ⑤每天1次 ⑥每天2次及以上
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B05.过去7天里，你有几天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶？{b13}@#
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①0天 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天
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B06.过去7天里，你有几天吃早餐？{b06}@#
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①0天 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天
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B07.最近一周，周一到周五你有几天能做到每天至少60分钟及以
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上中高强度运动（可累计）？ {b09a}@#
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（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动，如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）
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①0天 ②1天 ③2天 ④3天 ⑤4天 ⑥5天
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B071.最近一周，周六、周日你有几天能做到每天至少60分钟及以
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上中高强度运动（可累计）？{b09a1}@#
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①0天 ②1天 ③2天
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B08.过去7天里，你上几节体育课？{b12}@#
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①0节 ②1节 ③2节 ④3节 ⑤4节 ⑥5节及以上
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B09.你每天的刷牙频次是？{b14}@#
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①早晚刷牙 ②仅早晨刷牙 ③仅晚上刷牙 ④偶尔或从不刷牙
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B10.最近一周，你每次吃完食物后漱口的频次是？{b15}@#
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①总是 ②经常 ③偶尔 ④从不
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C.校内用眼情况
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C01.班级座位定时调换吗？{H401B}@#
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①从不（或仅个别人轮换）
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②一学期一次
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③一个月一次
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④两周一次
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⑤每周一次
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C02.课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？{h401c}@#
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①从不或课桌椅不可调
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②一学年一次
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③一学期一次
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④两至三个月一次
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C03.在学校，你每天做几次眼保健操？{h401d}@#
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①1次 ②2次 ③3次及以上 ④在校不做
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C04.在课间休息时，你一般在哪里活动？{h01b}@#
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①教室 ②教室外教学楼内 ③户外（如操场等）
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C05.过去一周内，你平均每节课（除体育课外）接受电子产品教学时长？{h01c}@#
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①小于10分钟
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②10~15分钟
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③15~20分钟
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④20~25分钟
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⑤25~30分钟
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⑥30分钟以上
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D.校外用眼情况
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D01.在过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？ {h02a}@#
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①不到1小时
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②1-2（不含2）小时
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③2-3（不含3）小时
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④3小时及以上
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⑤不知道
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⑥没有作业
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D02.在过去一周里，你参加文化类课外班的方式？ {d02}@#
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①线下面对面学习（含一对一及一对多），时长为{d021}@##小时。
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②线上远程学习（含直播式、视频式、网上辅导等），时长为{d022}@##小时。
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③两种方式都有，线下时长{d0231}@##小时，线上时长{d0232}@##小时。
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④未参加课外班
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D03.为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？ {c09}@#
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①经常 ②有时 ③没有
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E.读写姿势
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E01.你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？{h403a}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
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E02.你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米）？{h403b}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
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E03.你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右？{h403c}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
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E04.老师是否提醒你注意读写姿势？{h403d}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
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E05.父母是否提醒你注意读写姿势？{h403e}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
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F.电子屏幕使用时间
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F01.在过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）？{h04a}@#
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①我没有看过 ②不到1小时 ③1-2（不含2）小时
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④2-3（不含3）小时 ⑤3-4（不含4）小时 ⑥4小时及以上
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F02.在过去一周里，你平均每天用电脑多长时间？ {h04b}@#
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①我没有用过 ②不到1小时 ③1-2（不含2）小时
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④2-3（不含3）小时 ⑤3-4（不含4）小时 ⑥4小时及以上
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F03.在过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、
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平板电脑等）多长时间？ {h04c}@#
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①我没有用过 ②不到1小时 ③1-2（不含2）小时
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④2-3（不含3）小时 ⑤3-4（不含4）小时 ⑥4小时及以上
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F04.家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？ {c10}@#
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①是，每天不超过{c102}@#### 分钟 ②否
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G.近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等）习惯
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G01.你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？{h03a}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
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G02.你天黑后看电子屏幕时关灯吗？ {h03b}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
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G03.你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？ {h03c}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
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G04.你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？{h03d}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
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G05.你天黑后在家读书写字用什么灯光？{c03}@#
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①同时使用台灯和屋顶灯 ②仅使用台灯 ③仅使用屋顶灯 ④其他
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G06.你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66cm(约3个普通矿泉
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水瓶长)吗？ {h03f}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 ⑤从不用电脑
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G07.你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3m吗？ {h03g}@#
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①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是 ⑤从不看电视
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G08.在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？ {h03h}@#
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①15分钟及以内 ②超过15分钟，但不到0.5小时 ③0.5-1（不含1）小时
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④1-2（不含2）小时 ⑤2-3（不含3）小时 ⑥3小时及以上
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H.户外活动及睡眠情况
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H01. 过去一周里，你平均每天白天户外活动多长时间（可累计）？ {h05a}@#
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①不到1小时
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②1-2（不含2）小时
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③2-3（不含3）小时
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④3小时及以上
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⑤不知道
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H02.过去一周里，通常晚上几点钟上床睡觉(24小时制)？{hd031}@##点 {hd032}@##分
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H03.过去一周里，通常早上几点钟起床(24小时制)？{hd033}@##点 {hd034}@##分
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H04.你睡觉时周围环境有光线吗？ {hd07}@#
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①有遮光窗帘，室内完全黑暗
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②有小夜灯、台灯、顶灯灯光或电脑、电视屏幕的光
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③有窗外的灯光
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④既有室内光，也有室外光
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H05.在过去一周，周一到周五平均每天坐着的时间是多少？（包括上课坐着、写作业、家教、温习功课、
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乘汽车或公共交通、打牌、看电视、看电影、玩电子游戏、做手工、聊天及打电话、演奏和练
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习乐器、玩手机、平板电脑或使用电脑的时间） {hd051}@##小时 {hd052}@##分钟
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H051.其中，因为学习原因平均每天坐着的时间是多少？
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（包括上课坐着、写作业、家教、温习功课等）{hd0511}@##小时 {hd0512}@##分钟
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H06.在过去一周，周六和周日平均每天坐着的时间是多少？（包括写作业、家教、温习功课、乘汽车或
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||
公共交通、打牌、看电视、看电影、玩电子游戏、做手工、聊天及打电话、演奏和练习乐器、玩手机、ipad或使用电脑的时间）
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{hd061}@##小时 {hd062}@##分钟
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||
H061.其中，因为学习原因平均每天坐着的时间是多少？
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||
（包括写作业、家教、温习功课等）{hd0611}@##小时 {hd0612}@##分钟
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I.近视检查及矫治情况
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I01.你的父母是否近视？ {h06a}@#
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①只有父亲近视 ②只有母亲近视 ③父母都近视 ④父母都不近视
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I02.你过去一年内做过几次视力检查？ {h06b}@#
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①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次及以上
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I03.不戴眼镜的情况下，你是否有一只或两只眼睛的视力低于5.0？ {h06c}@#
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①是 ②否(答题结束)
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I04.有医生告诉你，你的眼睛有以下问题么？（可多选）
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①近视 {h06d1}@# 1是 2否
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②远视 {h06d2}@# 1是 2否
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③斜视 {h06d3}@# 1是 2否
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④弱视 {h06d4}@# 1是 2否
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⑤其他 {h06d5}@# 1是，请填写{h06dother}@____________________ 2否
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⑥没看过医生 {h06d6}@# 1是 2否
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I05.你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？（可多选）
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①眼部手术 {h06e1}@# 1是 2否
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②药物治疗（如阿托品滴眼液等） {h06e2}@# 1是 2否
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③角膜塑形镜 {h06e3}@# 1是 2否
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④框架眼镜 {h06e4}@# 1是 2否
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⑤隐形眼镜 {h06e7}@# 1是 2否
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⑥其他治疗措施， {h06e5}@# 1是，请填写{h06eother}@____________________ 2否
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⑦都没有 {h06e6}@# 1是（答题结束） 2否
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I06.你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？ {h06f}@#
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①一直佩戴，从{h06f1}@##岁开始佩戴
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②有时佩戴，从{h06f2}@##岁开始佩戴
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③不佩戴（答题结束）
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I07.你在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？ {h06g}@#
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①验光 ②散瞳（散瞳治疗后，你在太亮的地方会睁不开眼）
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③散瞳和验光 ④都没有
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I08.你在配制第一副眼镜时，曾接受过以下哪些检查？ {h06g1}@#
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①验光 ②散瞳
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③散瞳和验光 ④都没有
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